Esta semana en nuestra sesión de los Martes Docentes de Algemesí hablamos sobre nuevos fármacos en insuficiencia cardíaca crónica, coincidiendo con la reciente presentación del fármaco sacubitrilo/valsartán en España. En la sesión presentamos el nuevo fármaco, explicamos su mecanismo de acción y repasamos las evidencias actuales disponibles que puedan respaldar su utilización en la práctica clínica. Posteriormente hablamos del manejo del nuevo fármaco en la práctica clínica habitual.
Sacubitrilo/valsartán es un fármaco que actúa provocando la inhibición de la neprisilina a través del metabolito activo del sacubitrilo (LBQ657) y actuando como antagonista del receptor de la angiotensina II tipo I a través del valsartán. La inhibición de la neprilisina (que degrada péptidos vasoactivos como péptidos natriuréticos, bradiquidina y adrenomedulina) incrementa la actividad de éstos
y ejerce un efecto compensatorio favorable a largo plazo. Sin embargo, también
incrementa la angiontensina II, que es el principal mediador
para desarrollar ICC y de su progresión por lo que se asocia a un ARA-II
consiguiéndose, en última instancia, un bloqueo de ambos sistemas.
Sacubitrilo/valsartán está indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica sintomática (NYHA II-IV) con fracción de eyección reducida (<35%) en pacientes adultos. Esta indicación se basa en los resultados publicados en el ensayo clínico PARADIGM-HF.
PARADIGM-HF, publicado en el ‘New England Journal of Medicine (NEJM)’, es el mayor ensayo clínico que se ha llevado a cabo en IC, el cual demuestra que sacubitrilo/valsartán reduce significativamente las muertes CV y las hospitalizaciones por IC en pacientes con IC-FEr en comparación con el anterior fármaco de referencia, el IECA enalapril.
En septiembre de 2014 se presentaron por primera vez los resultados del estudio PARADIGM-HF en 8.442 pacientes con IC y fracción de eyección reducida (IC-FEr), los cuales demostraron que, frente a enalapril, Sacubitrilo/valsartán reducía un 20% el riesgo de muerte CV, reducía un 21% el número de primeras hospitalizaciones por IC, y reducía un 16% el riesgo de mortalidad por cualquier otra causa.
El ensayo clínico PARADIGM-HF, no obstante, no responde a algunas cuestiones, como las siguientes:
- La validez externa de los resultados en nuestro medio, al ser los pacientes europeos con ICC mayores que los incluidos en el PARADIGM-HF (76 años los varones y 80 años las mujeres, en el Reino Unido) tener menor PA, una patología menos grave y un tratamiento estándar más intensivo.
- La infrarrepresentación de los pacientes con una ICC de clase IV (60 de 8.442) hace que la evidencia de la seguridad y eficacia en estos pacientes sea débil.
- No se conoce su seguridad a corto plazo. El estudio se suspendió de forma prematura al demostrar de forma estadísticamente significativa su superioridad frente a enalapril.
- No hay estudios que comparen el sacubitrilo-valsartán con los ARA-II.
Por estos aspectos comentados, la guía NICE, a la espera de nuevas publicaciones, recomienda su uso únicamente en pacientes que cumplan los siguientes criterios:
- Sufrir una ICC de clase II a IV según la clasificación de la NYHA
- Tener una fracción de eyección disminuida ≤35%
- Estar en tratamiento con una dosis estable de un IECA o ARA-II.