Tiempo de volver a los IECA

    En la última sesión sobre artículos en clave terapéutica la Dra. Blanca Folch comentó dos metaanálisis publicados recientemente en los que se compara eficacia de IECA y ARA II en términos de disminución de la morbi-mortalidad en pacientes diabéticos.

Los IECA y ARA-II son fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina (SRA). Están indicados en el tratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardiaca sintomática, en prevención secundaria postinfarto agudo de miocardio (IAM) y en pacientes diabéticos hipertensos.

La mortalidad cardio-vascular en los pacientes con diabetes tipo 2 está incrementada entre 2-4 veces con respecto a la población general. En este sentido, parece ser que la supresión de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona (SRA) estaría relacionada con la reducción de la morbimortalidad en estos pacientes, aunque es un tema aún hoy controvertido. Por ello, asociaciones internacionales (la ADA, por ejemplo) y las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan, como primera opción, utilizar tanto los IECA como los ARA-II en el tratamiento de la HTA en el paciente diabético. Si tenemos en cuenta que los IECA llevan muchos más años en el mercado y su coste es mucho menor, sería lógico pensar que debieran ser de elección y más utilizados. Sin embargo, la realidad es otra.

En los últimos años hemos asistido a un aumento escandaloso en la prescripción de ARA II sobre IECA para la que no encontramos justificación alguna, y que ha supuesto un gasto desproporcionado e injustificado. Es obvio que la Industria Farmacéutica debía  recuperar el dinero invertido en la investigación de estos fármacos y para ello acompañó su lanzamiento de una potente campaña de marketing llegando a deslumbrarnos a casi todos con sus bondades. Aun así la única 'ventaja' aparente de ARA II sobre IECA es la disminución en la incidencia de tos (como efecto secundario relativamente frecuente de los IECA, y que en muchos casos motiva su retirada, efecto secundario también presente en los ARA II, todo sea dicho, aunque en menor proporción). Y podemos añadir alguna ventaja más como por ejemplo la existencia de todo tipo de combinaciones y a todas las dosis posibles (ARA-II con diuréticos, con calcio antagonistas, incluso triples terapias en un solo comprimido, de las que desgraciadamente no disponemos con IECA), que facilitan la cumplimentación. Hay que tener en cuenta la polimedicación a la que se ven sometidos los pacientes diabéticos tratando de controlar su RCV. Una lástima que no se hayan desarrollado este tipo de combinaciones con los IECA.

En términos de reducción de morbi-mortalidad disponemos de poca evidencia que unos sean superiores a los otros. Sería necesario disponer de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparasen ambas familias (pero supongo que no interesa gastar dinero en ellos, temiendo además los resultados). Los dos metaanálisis publicados en este sentido demuestran superioridad de los IECA frente a los ARA-II.

En el metaanalisis del BMJ de 2013 se evalua los efectos de diferentes tipos de antihipertensivos sobre 3 variables principales: mortalidad por cualquier causa, progresión a enfermedad renal terminal y niveles de creatinina plasmática en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los 63 estudios que analiza muestran la superioridad de los IECA frente a los ARAII en todas la variables y efecto renoprotector de los IECA. Los Beta-bloqueantes fueron los que peores resultados obtuvieron en cuanto a mortalidad comparado con otros fármacos. Si no se alcanza el control adecuado de la HTA, se recomienda la asociacion de IECA con un calcio antagonista.

El otro metaanálisis, JAMA de marzo de 2014, evalua el efecto de IECA y ARA II sobre la incidencia de mortalidad por cualquier causa, mortalida cardiovascular y eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos.  En éste los IECA asociaron una reducción de mortalidad por cualquier causa, de mortalidad cardiovascular y de eventos CV mayores (IAM y IC). En cambio el uso de ARA II asociaron reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca, pero no afectó a la mortalidad ni eventos cv mayores.

Por lo tanto, y a falta de más y mejor evidencia, los IECA deben considerase tratamiento de primera línea en el tratamiento de la HTA en el paciente diabético.

(En el entusiasmo por el bloqueo del SRA en algún momento se llegó a recomendar incluso el doble bloqueo, pero actualmente está desaconsejado, la AEMPs emitió una nota informativa el pasado Abril, por el aumento de riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal).

Os dejamos algunos enlaces interesante sobre este mismo tema: 'Sin duda, los IECA'; 'IECAS vs ARAII en morbimortalidad en Diabéticos. No dá igual'; 'La evidencia es clara: los IECA son de elección y los ARA-II, la alternativa'