Recomendaciones "No hacer" en Atención Primaria

En otras ocasiones ya habíamos tratado, en nuestras sesiones docentes, los documentos "No hacer" elaborados por la SEMFyC. La semana pasada aprovechamos una recopilación de recomendaciones  (farmacoterapéuticas) “No Hacer” que habían sido presentadas en la Comisión del Uso Racional del Medicamento del Hospital de la Ribera, para presentarlas al equipo. La finalidad de estas recomendaciones  es disminuir la utilización de intervenciones  que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias.

1. No prescribir opiáceos en dolor lumbar discapacitante agudo antes de evaluar y considerar otras alternativas.

2. No utilizar glitazonas en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca.

3. No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con insuficiencia renal.

4. No prescribir fármacos sin considerar el tratamiento previo, evaluar interacciones y el grado de adherencia al tratamiento.

5. No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la renina y un IECA  o ARAII.

6. No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo  de complicaciones GI.

7. No administrar benzodiacepinas de vida media larga para el tratamiento crónico del insomnio, en mayores de 65 años.

8. No usar dos o más AINEs de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la toxicidad.

9. No prescribir antinflamatorios no esteroideos (AINE) a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática, y en caso necesario prescribirlos con mucha precaución.

Nuevos Fármacos en Diabetes Tipo 2

  En la sesión de hoy el Dr. Miquel Morera ha hecho un repaso a los últimos fármacos comercializados para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2. Pese a las bondades que de ellos nos llegan por parte de la industria, hemos comentado cuestiones como la no superioridad en general con respecto a los tratamientos clásicos (metformina, sulfonilureas e insulina), su elevado coste, y por supuesto, cuestiones de seguridad (nada nuevo al hablar de medicamentos relativamente recientes).

Conclusión, en esto también de momento nos quedamos con los clásicos, a la espera de nuevas y más potentes evidencias.

Os dejamos sus diapositivas,

Un saludo.


  

Nous fàrmacs en diabetis: sendes velles i novelles (per Miquel Morera) from aneronda

¿Cómo tratar un estreñimiento crónico?

El estreñimiento es una situación clínica muy prevalente  en nuestra sociedad tanto en adultos como en niños (los valores publicados oscilan entre el 0,7% y el 79%) por lo tanto es indispensable que los médicos de familia sepamos cómo actuar frente a esta circunstancia. Os dejo aquí una sesión que hice en diciembre de 2013, y la hoja para pacientes sobre este tema que también elaboré en dicha fecha. Espero que os resulte útil.

manejo estreñimiento crónico from marasempere

Estreñimiento hoja paciente from marasempere

Estatinas : Reacciones Adversas

El pasado jueves 3 de septiembre tuvimos Tardes Terapéuticas, en las que hablamos sobre reacciones adversas a medicamentos. Nos preguntábamos por qué pasan desapercibidos muchos efectos adversos de los fármacos que utilizamos y una de las grandes causas era el desconocimiento. No conocemos todas las reacciones adversas de los fármacos.

Para disminuir este problema, lo primero que tenemos que hacer es formarnos mejor y esto es: investigar, leer, documentarnos, preguntar a nuestros pacientes, explorar, notificar RAM, consultar la ficha técnica de los fármacos ...

El primer grupo de fármacos que elegimos para repasar fueron las ESTATINAS, por su frecuencia de uso y su amplia variedad de efectos adversos. Cuando uno se actualiza, se encuentra con cambios y novedades ... ¡Espero que os sea de utilidad!

ppt RAM estatinas

PD. ¡Podéis hacer preguntas, comentar o añadir lo que queráis!

Metformina, primer escalón farmacológico en el tto de DM tipo2, pero ¿en qué dosis?

He visto en la práctica diaria distintas pautas de metformina y he decidido buscar en la bibliografía (uptodate,micromedex y guía terapéutica de la semfyc) la posología adecuada. Aquí os lo resumo en cinco puntos básicos:

1. Empezar por 500mg en la cena. Si tolera añadir otros 500mg en el desayuno.
 
2. Aumentar lentamente la dosis (un comprimido de 500mg cada una a dos semanas o un compr de 850mg cada 2).
3. La dosis eficaz habitual es de 1500 a 2000 mg al día.

4. La dosis máxima de 2550 mg / día (3 compr de 850 mg al día). Esta dosis proporciona un control glucémico muy similar a dosis menores y en cambio aumenta considerablemente los efectos secundarios gastrointestinales

5.Contraindicada si: insuficiencia renal(FG<60 mL/min,es decir, creatinina >1.4mg/dL en mujeres y >1.5mg/dL en hombres), alcoholismo o insuficiencia hepática e insuficiencia cardíaca.

Esperar 7 años para prescribir un nuevo fármaco

Interesante aportación de Sidney M Wolfe, Directora del Public Citizen’s Health Research Group: 

"You should wait at least seven years from the date of release to take any new drug"

http://www.australianprescriber.com/magazine/35/5/138/9

ANTICONCEPTIVOS

Os dejo la presentación de hoy sobre los tipos de anticonceptivos y su uso. He añadido también alguna información referente a la relación de AHC y cáncer de mama y AHC y riesgo de malformaciones.Espero que os sea útil. Si tenéis alguna duda, o queréis más infomación me lo decís.
Pongo también la tabla con los anticonceptivos disponibles en España.

Paciente Polimedicado

"La selección de fármacos no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica" - Joan Ramon Laporte. EL PACIENTE POLIMEDICADO. Criterios STOPP-START, algoritmos de desprescripción,coordinación multidisciplinar, habilidades para desmedicalizar ...
Aquí os dejo la ponencia de aquellas Tardes Terapéuticas de junio.

http://www.slideshare.net/PatriRoth/el-paciente-polimedicado

¿Estatinas en bajo riesgo?

Un meta-análisis sugiere que también las personas con bajo riesgo podrían beneficiarse del tratamiento con estatinas. Todos sabemos el papel de las estatinas en la reducción del colesterol LDL y en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con alto riesgo cardiovascular (RCV) pero su efecto en las personas de bajo riesgo es desconocido. Recientemente se ha publicado un meta-análisis en The Lancet sobre el efecto de disminuir el colesterol LDL mediante la administración de estatinas a pacientes con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). El meta-análisis incluye datos de 27 ensayos aleatorizados comparando estatinas con placebo, en total cerca de 175.000 participantes. Tras cinco años de seguimiento las estatinas demostraron reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en cerca de un 21% por cada 39mg/dl de reducción en colesterol LDL. En los participantes con más bajo riesgo (<10% a 5 años) se obtuvieron reducciones en la aparición de eventos coronarios, necesidad de revascularización coronaria e ictus similares a aquellos producidos en los pacientes de más alto riesgo. El estudio concluye que los beneficios del tratamiento con estatinas en estos pacientes supera cualquiera de los riesgos conocidos asociados a estos fármacos. ¿Qué os parece? ¿Deberemos replantearnos nuestra actuación en los pacientes de bajo riesgo? ¿Son los datos de este estudio suficientemente potentes?... Os dejo la dirección del artículo por si queréis echarle un vistazo: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60367-5/fulltext

Azitromicina y aumento de riesgo de muerte de origen cardiovascular

El antibiótico azitromicina podría asociarse a aumento de riesgo de muerte de origen cardiovascular (CV) según datos de un estudio retrospectivo publicado en el New England Journal of Medicine. El estudio incluyó cerca de 350.000 prescripciones de azitromicina, 1,4 millones de controles (sin prescripción antibiótica) y 1,8 millones de prescripciones de otros antibióticos, sobre todo amoxicilina. La azitromicina se asoció a cerca de tres veces más riesgo de muerte de origen CV y casi dos de muertes por cualquier causa durante 5 días de tratamiento, comparado con los que no recibían tratamiento. Al comparar con los que recibían amoxicilina se produjeron 47 muertes más de origen CV, por millón, en los tratados con azitromicina frente a los tratados con amoxicilina. En el grupo de pacientes con mayor riesgo CV la diferencia fue algo mayor, 245 muertes más, por millón, en el grupo de azitromicina. Así pues, y aunque el aumento de riesgo es pequeño, ojito al prescribir azitromicina, sobre todo en pacientes de alto riesgo... Recordamos que los macrólidos ya hace tiempo se han relacionado con efectos cardiovasculares, especialmente prolongación del intervalo QT. Quien quiera echar un vistazo al artículo original: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1003833 La FDA ya se ha pronunciado al respecto: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm304503.htm

NUEVOS FÁRMACOS EN CARDIOVASCULAR

Durante los meses de marzo y abril he estado haciendo mi rotatorio por cardiología, donde además de aprender a leer ECG, estudiar la FA, IC( tengo una presentación preparada de estas patologías para futuras sesioses en mayo y junio) y muchos otros conceptos; he revisados los nuevos fármacos en este campo:cardiovascular.

Aquí os dejo una presentación sobre este tema. Si quereis tener la presentación con animaciones y pies de diapositivas me lo decís y os la mando por e-mail.

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Más información, sobre más fármacos

Revisando los blogs de medicina, he encontrado la siguiente información de interés:

ANTIPSICÓTICOS
Los antipsicóticos son fármacos que frecuentemente se prescriben a ancianos y debemos tener presente sus efectos adversos. El blog sano y salvo hace referencia a un BMJ sobre los riesgos del uso de los antipsicóticos. Sano y salvo: Antipsicóticos: riesgos en ancianos que viven en r...: BMJ ha publicado un amplio estudio poblacional sobre los riesgos derivados del uso de diferentes antipsicóticos en ancianos internados en r...

ESTATINAS

Las estatinas son medicamentos ampliamente empleados en nuestras práctica diaria es por eso que debemos conocer bien estos medicamentos.

El 28 de febrero de este año la FDA ha emitido un comunicado sobre la eficacia y seguridad de las estatinas( www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm?utm_source=fda&utm_medium=website&utm_term=Statins&utm_content=f3&utm_campaign=HomePageSpotlight) En este cominicado se advierte lo siguiente:

1. El control de las enzimas hepáticas se hará antes iniciar el tratamiento y si la situación clínica lo requiere, pero dejará de estar recomendado en controles de rutina en los pacientes que toman estatinas. Aunque el riesgo de afectación hepática existe, los controles rutinarios no han demostrado ser efectivos para su prevención.


2. Se añadirán a los riesgos de las estatinas las alteraciones cognitivas como la pérdida de memoria y la confusión. Los síntomas no suelen ser muy graves y desaparecen tras el cese de la medicación.


3. Las estatinas aumentan el riesgo de padecer diabetes.


4. Algunos medicamentos aumentan el riesgo de producir miopatías causado por las estatinas. La lovastatina está contraindicada tomarla junto con otros fármacos como itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina o inhibidores de la proteasa del VIH, entre otros. Debe evitarse tomar lovastatina junto con ciclosporina y gemfibrozilo,. También de que no ha superarse la dosis de 20 mg de lovastatina si se toma junto con danazol, diltiazem y verapamilo, dosis que no ha de exceder los 40 mg en el caso de que se tome con amiodarona.

El 06/08/2011 la FDA nos comentaba aspectos de otra estatina, muy utilizada , la simvastatina:http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm258384.htm

De este artículo, merece la pena descartar los siguientes aspectos:

- Usar solo simvastatina de 80 mg en pacientes que ya han estado tomándola durante 12 meses o más, sin evidencia de miopatía.
- No iniciar tratamientos con 80 mg de simvastatina en pacientes nuevos, ni en pacientes que tomen dosis inferiores de esta estatina.
- Se containdica el uso concomitante con: itraconazol, ketoconazol, posaconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inhibidores de la proteasa HIV, nefazodona, gemfibrocilo, ciclosporina, danazol.
- No exceder dosis de 10 mg diarias de simvastatina con amiodarona, verapamilo o diltiazem.
- No exceder dosis de 20 mg diarios de simvastatina con amlodipino o ranolacina
- Evitar el consumo de más de ¼ de litro diario de zumo de pomelo

FLUORQUINOLONAS

La Agencia Canadiense de salud ha notificado que estos moedicamentos exacerban los síntomas de la miastenia gravis, el último post del blog hemos leido hace referencia a esto.

GLIPTINAS

Para completar el post del día 12 de marzo"sobre los medicamentos" comento que ha salido un metaánalisis en el BMJ del mes de marzo muy interesante. El estudio concluye que en monoterapia las gliptinas, en comparación con la metformina reducen menos la hemoglobina glicosilada, y en terapia combinada(metformina+gliptina) son menos eficaces que metformina+sulfonilurea.

Sobre los antiagregantes...Unos apuntes

La aspirina un medicamento muy utilizado, se emplea como protector cardiovascular a dosis bajas pero también como analgésico, a dosis altas... En cardiovascular se utiliza tanto en prevención primaria como en secundaria. En prevención primaria no se ha demostrado que sea eficaz y por lo tanto, no debería de seguirse utilizando. Con respecto ha esto la RedGEDAPS ha incluido en su página web el siguiente articulo:

http://redgedaps.blogspot.com.es/2012/03/poco-o-nulo-efecto-de-la-aspirina-en-al.html?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed:+Redgedaps+%28RedgedapS%29


En junio de 2009, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informó a los profesionales sanitarios sobre la posible interacción entre clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones. No obstante esta interacción no se ha demostrado. En el último número de la revista Atención Primaria hay un artículo interesantísimo sobre este tema:

http://www.elsevier.es/es/revistas/atencion-primaria-27/relevancia-clinica-interaccion-clopidogrel-omeprazol-una-cuestion-resolver-90101035-cartas-al-director-2012

En pacientes con enfermedad cardiovascular estable no debería utilizar la doble antiagregación de forma indefinida. Aquí os dejo un link interesante sobre este tema:

http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.com.es/2010/11/cuanto-tiempo-se-debe-mantener-la-doble.html

FÁRMACOS

      La semana pasada  recibíamos una nueva  nota informativa sobre otro medicamento empleado en Atención Primaria,el RANELATO DE ESTRONCIO.

     Tanto el tromboembolismo venoso(TEV) como las reacciones dermatológicas graves eran efectos  adversos ya conocidas.Después de la revisión de toda la información disponible, se ha concluido que el riesgo de aparición de TEV es mayor en los pacientes con antecedentes de TEV, así como en pacientes inmovilizados y también es más frecuente en pacientes de edad avanzada.Como consecuencia de esto ,se contraindicada su uso  en pacientes con:
  - TEV actual o previo, como trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
  - Inmovilización temporal o permanente.
Además de :
  - Valorar la necesidad de continuar el tratamiento mayores de 80 años.
  -Informar a las pacientes sobre la posible aparición de reacciones dermatológicas graves sobre todo en las primeras semanas de tratamiento y en el caso de aparición de síntomas de reacción hipersensibilidad grave,  suspender inmediatamente el tratamiento y no reiniciarlo en ningún momento.

      Por otra parte, Recientemente algunos medios de comunicación se han hecho eco de una publicación en BMJ     http://bmjopen.bmj.com/content/2/1/e000850.abstract    sobre el aumento de la mortalidad y del riesgo de desarrollar cáncer en personas que empleaban HIPNÓTICOS (termacepam y zolpidem ).Según los resultados del mencionado estudio, este aumento de la mortalidad se daba ya en consumos de 20 comprimidos al año. Dado el amplio uso que se hace de estos fármacos y más en nuestra zona, bueno es tenerlo en cuenta a la hora de prescribirlos.

    Para terminar,hacemos referencia a una publicación en el Boletín de Información Farmaceuticoterapéutica de Navarra del año pasado, donde nos ofrecían un listado de las síntomas más frecuentes que puedan ser debidos a reacciones adversas a fármacos.Ya que puede sernos de mucha utilidad en la consulta diaria os ponemos el enlace.
http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/C073113F-E020-4AEC-BBF8-9F29C299ACE5/198523/Bit_v19n2.pdf

Nuestra residente Marina Ruivo nos presentó a finales del pasado mes una interesante revisión sobre la amiodarona. Hay que conocerla y tenerle respeto, pero no miedo (me refiero a la amiodarona, claro)

Amiodarona: indicaciones, interacciones y efectos adversos

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TRASTORNOS ADAPTATIVOS

    Siguiendo con las sesiones con salud mental,el mes pasado tratamos con el Dr.Romeu sobre los trastornos adaptativos, patología tan frecuente y más en estos tiempos que vivimos.    Los criterios diagnósticos de  Trastornos Adaptativos,según la DSM-IV serían:

A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo:

1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)

C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente.
D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.

E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses.     Se nos facilitó por parte del equipo de salud mental material psico educativo para el manejo de la ansiedad,así como para el uso de las benzodiacepinas. 
Material psico educativo de la ansiedad

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Material psico educativo benzodiacepinas

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    A continuación colgamos también la hoja de "El paciente experto" en problemas de ansiedad elaborada por nuestro departamento de salud.

El paciente experto en ansiedad

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Sobre medicamentos

    Para terminar el año, hacíamos una entrada en  referencia a algunas de las alertas farmacológicas de la AEMPS. Ente ellas, la que  informaba  a los profesionales sanitarios sobre las conclusiones de la revaluación del balance beneficio-riesgo del uso de aliskireno en asociación con IECA o ARAII.
    El pasado 17 de febrero la Agencia publicó las conclusiones definitivas con lo que se contraindica el uso combinado de aliskireno con IECA o con ARA II en pacientes diagnosticados de diabetes mellitus y en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave.Para el resto de los pacientes ,si bien no se contraindica esta combinación ,no se recomienda.
    Los datos analizados muestran un riesgo incrementado de hipotensión, síncope, ictus, hiperpotasemia y alteraciones de la función renal incluyendo insuficiencia renal, cuando se utiliza esta asociación especialmente en pacientes diabéticos o con alteración de la función renal sin que se puede excluir este riesgo para otros pacientes     
    En el informe mensual del mes de enero de la AEMPS,por otra parte ,se recogen nuevas indicaciones para fármacos.
    A la VILDAGLIPTINA ,se le autoriza una nueva indicación,en monoterapia a aquellos pacientes diabetes que no se controlan con dieta y ejercicio a quienes la metformina no es tolerada o está contraindicada.Hasta ahora se podía usar en terapia dual con metformina o sulfonilureas cuando  con dosis máximas no se alcanzaban niveles óptimos de control. 

    La IVABRADINA estaba indicada en pacientes con angina de pecho crónica en ritmo sinusal en los que los betabloqueantes estaban contraindicados o mal tolerados o en aquellos pacientes que en dosis óptimas de éstos la frecuencia cardíaca era mayor de 60 latidos por minuto.Ahora ,se autoriza también en la insuficiencia cardíaca crónica en pacientes en clase funcional II-IV de la NYHA con disfunción sistólica que en ritmo sinusal presentan frecuencia cardíaca mayor o igual de 75 lpm en combinación con el tratamiento estándar incluyendo beta-bloqueantes o cuando el tratamiento betabloqueante está contraindicado o no se tolera. 

    

Fuentes de información de los medicamentos

El último martes de enero, nuestra compañera Rosa Martín nos presentó una interesante sesión sobre fuentes de información de los medicamentos:

Fuentes de información de medicamentos

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El pasado 24 de enero nuestra residente Mara Sempere nos presentó una sesión sobre el intestino irritable, frecuente motivo de consulta tanto en atención primaria como en consultas externas de digestivo.

SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

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En los martes docentes nos adelantamos a la actual polémica de los "condroprotectores". Ya en junio del 2011, nuestra residente Mara Sempere nos presentó esta revisión. Genial!!

Condroprotectores. Una revisión de sus indicaciones

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