Urgencias por Calor, Medicamentos y Kiko Veneno

   Con la llegada del verano las altas temperaturas son un factor a tener en cuenta, especialmente en personas mayores con tratamientos crónicos y polimedicadas. Los medicamentos no son per se los desencadenantes de las patologías por exposición intensa al calor (golpe de calor, síndrome de agotamiento/deshidratación) pero sí pueden contribuir y/o agravar estos cuadros, es importante que lo tengamos en cuenta:

1.- Medicamentos que provocan alteraciones hidro-electrolíticas (diuréticos).

2.- Medicamentos que pueden alterar la función renal (AINEs, IECAs, ARAII).

3.- Medicamentos cuya farmacocinética se puede ver afectada por la deshidratación (estatinas, antidiabéticos orales,antiarrrítmicos).

4.- Medicamentos que pueden alterar la termorregulación (opiáceos, IRSS, amitriptilina, neurolépticos). 

 La  Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha sacado una nota informativa sobre el buen uso de medicamentos en caso de ola de calor.


  

                      

                       Medicamentos y ola calor-2014 

  Juntos a la nota informativa de la AEMPS, os dejamos el protocolo de manejo y codificación de los trastornos por calor que, al igual que todos los años por estas fechas, nos han remitido los compañeros de Urgencias desde el hospital. 

                         

                        Urgencias por Calor 

Tiempo de volver a los IECA

    En la última sesión sobre artículos en clave terapéutica la Dra. Blanca Folch comentó dos metaanálisis publicados recientemente en los que se compara eficacia de IECA y ARA II en términos de disminución de la morbi-mortalidad en pacientes diabéticos.

Los IECA y ARA-II son fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina (SRA). Están indicados en el tratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardiaca sintomática, en prevención secundaria postinfarto agudo de miocardio (IAM) y en pacientes diabéticos hipertensos.

La mortalidad cardio-vascular en los pacientes con diabetes tipo 2 está incrementada entre 2-4 veces con respecto a la población general. En este sentido, parece ser que la supresión de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona (SRA) estaría relacionada con la reducción de la morbimortalidad en estos pacientes, aunque es un tema aún hoy controvertido. Por ello, asociaciones internacionales (la ADA, por ejemplo) y las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan, como primera opción, utilizar tanto los IECA como los ARA-II en el tratamiento de la HTA en el paciente diabético. Si tenemos en cuenta que los IECA llevan muchos más años en el mercado y su coste es mucho menor, sería lógico pensar que debieran ser de elección y más utilizados. Sin embargo, la realidad es otra.

En los últimos años hemos asistido a un aumento escandaloso en la prescripción de ARA II sobre IECA para la que no encontramos justificación alguna, y que ha supuesto un gasto desproporcionado e injustificado. Es obvio que la Industria Farmacéutica debía  recuperar el dinero invertido en la investigación de estos fármacos y para ello acompañó su lanzamiento de una potente campaña de marketing llegando a deslumbrarnos a casi todos con sus bondades. Aun así la única 'ventaja' aparente de ARA II sobre IECA es la disminución en la incidencia de tos (como efecto secundario relativamente frecuente de los IECA, y que en muchos casos motiva su retirada, efecto secundario también presente en los ARA II, todo sea dicho, aunque en menor proporción). Y podemos añadir alguna ventaja más como por ejemplo la existencia de todo tipo de combinaciones y a todas las dosis posibles (ARA-II con diuréticos, con calcio antagonistas, incluso triples terapias en un solo comprimido, de las que desgraciadamente no disponemos con IECA), que facilitan la cumplimentación. Hay que tener en cuenta la polimedicación a la que se ven sometidos los pacientes diabéticos tratando de controlar su RCV. Una lástima que no se hayan desarrollado este tipo de combinaciones con los IECA.

En términos de reducción de morbi-mortalidad disponemos de poca evidencia que unos sean superiores a los otros. Sería necesario disponer de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparasen ambas familias (pero supongo que no interesa gastar dinero en ellos, temiendo además los resultados). Los dos metaanálisis publicados en este sentido demuestran superioridad de los IECA frente a los ARA-II.

En el metaanalisis del BMJ de 2013 se evalua los efectos de diferentes tipos de antihipertensivos sobre 3 variables principales: mortalidad por cualquier causa, progresión a enfermedad renal terminal y niveles de creatinina plasmática en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los 63 estudios que analiza muestran la superioridad de los IECA frente a los ARAII en todas la variables y efecto renoprotector de los IECA. Los Beta-bloqueantes fueron los que peores resultados obtuvieron en cuanto a mortalidad comparado con otros fármacos. Si no se alcanza el control adecuado de la HTA, se recomienda la asociacion de IECA con un calcio antagonista.

El otro metaanálisis, JAMA de marzo de 2014, evalua el efecto de IECA y ARA II sobre la incidencia de mortalidad por cualquier causa, mortalida cardiovascular y eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos.  En éste los IECA asociaron una reducción de mortalidad por cualquier causa, de mortalidad cardiovascular y de eventos CV mayores (IAM y IC). En cambio el uso de ARA II asociaron reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca, pero no afectó a la mortalidad ni eventos cv mayores.

Por lo tanto, y a falta de más y mejor evidencia, los IECA deben considerase tratamiento de primera línea en el tratamiento de la HTA en el paciente diabético.

(En el entusiasmo por el bloqueo del SRA en algún momento se llegó a recomendar incluso el doble bloqueo, pero actualmente está desaconsejado, la AEMPs emitió una nota informativa el pasado Abril, por el aumento de riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal).

Os dejamos algunos enlaces interesante sobre este mismo tema: 'Sin duda, los IECA'; 'IECAS vs ARAII en morbimortalidad en Diabéticos. No dá igual'; 'La evidencia es clara: los IECA son de elección y los ARA-II, la alternativa'

Tratamiento No Farmacológico: Osteoporosis, Fibromialgia y Artrosis

El lunes 30 de junio tuvo lugar en el salón de actos del hospital de la Ribera la segunda tarde terapéutica de este año (X tardes terapéuticas del departamento de salud de la Ribera). Hubo cuatro ponencias, todas sobre el tratamiento no farmacológico de enfermedades prevalentes. En este caso artrosis, osteoporosis y fibromialgia.

Las cuatro ponencias fueron estas:

• Prescribir ejercicio físico impartida por Óscar Martínez Ferris. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Alzira. Máster en Medicina, Traumatología y Fisioterapia Deportiva de la Universitat de València.
• Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis impartida por María Piles Cabo. Médica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Benifaió.
• Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia  impartida por mi (Mara Sempere Manuel. Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Algemesí). Secretaria del Grupo del Medicamento de la SVMFiC.
• Tratamiento no farmacológico de la artrosis impartida por Patricia Roth Damas. Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Benifaió. Miembro del Grupo de Nuevas Tecnologías de la SVMFiC.

Os dejamos aquí, por orden de exposición, las tres presentaciones correspondientes a las tres últimas poenencias. Esperamos que os resulten útiles.

RCP en edad pediátrica

  A principios de Junio el Dr. Illana hizo un magnífico repaso teórico-práctico de la RCP en edad pediátrica, cosa que como él dijo, debe(ría) hacerse al menos dos veces al año.

  Os dejamos su presentación.  Cosas que nos parecieron especialmente interesantes, además de repasar dosis algoritmos, y otras diferencias con la RCP en el adulto,  explicó cómo se puede canalizar una vía intraósea (nos pareció muy práctico), y la utilidad de la vía endotraqueal (en caso de que se consiga la intubación), ambas muy útiles para administrar medicación cuando no es posible canalizar una vía periférica.

RCP en el niño (Dr. Illana, CS Algemesí, Junio 2014) from aneronda

Trastornos del Sueño en Infancia y Adolescencia

 Hoy la Dra. Minguez, pediatra de nuestro Centro de Salud, y miembro del grupo de trabajo del sueño de la Sociedad Española de Pediatría de Atención Primaria (SEPEAP) nos ha hablado sobre los trastornos del sueño en la infancia y adolescencia. Os dejamos su presentación, en la que además podéis encontrar algunos enlaces interesantes a material tanto para profesionales como para padres, y el enlace a la guía de práctica clínica de trastornos del sueño en infancia y adolescencia publicada en 2012 por el Ministerio de Sanidad. 

Trastornos del sueño en pediatría- Dra. Minguez 2014 from aneronda

Detección del Trastorno Mental Grave en Atención Primaria

El viernes tuvimos sesión con Salud Mental. Nuestro psiquiatra de cabecera, el Dr. Pepe Romeu nos habló de los trastornos mentales graves y de la importancia de su detección precoz desde Atención Primaria. 

Nos presentó la Unidad Funcional de Primeros Episodios Psicóticos (PEP) y  la Unidad Funcional de Trastorno Bipolar.

El abordaje de un primer episodio psicótico (PEP) debe ser precoz y dirigido a la recuperación. En un PEP, cuanto más tiempo de psicosis NO tratada se asocia con una MENOR probabilidad de remisión completa, una peor respuesta al tratamiento, una peor capacidad crítica y conciencia de enfermedad. Y como consecuencia de todo esto una peor integración social. En su detección precoz es fundamental nuestra labor desde Atención Primaria.

Como estrategias para reducir este tiempo de psicosis no tratada se propone: mejorar la identificación de casos (mediante formación específica de los compañeros de atención primaria, teniendo muy presentes cuales son los factores de riesgo y los signos o síntomas prodrómicos), y facilitar el acceso a los servicios psiquiátricos.

En la segunda parte de la sesión hablamos sobre el trastorno bipolar (TB). Su manejo debe hacerse desde unidades especializadas. En nuestro departamento disponemos también para este trastorno de una unidad específica, la Unidad Funcional de Trastorno Bipolar. 

Las ideas clave que nos transmitió sobre este trastorno fueron: 

-El diagnóstico puede ser complicado porque los síntomas hipomaníacos es fácil que nos pasen desapercibidos. 
-Muchas depresiones recurrentes son TB aun no diagnosticados. 
-Es más probable que los pacientes busquen ayuda en las fases depresivas que en las de manía o hipomanía (en las que se encuentran muy bien). 
-El retraso diagnóstico puede tener implicaciones clínicas y terapéuticas importantes. 
-Ante la historia de recurrencia en la depresión preguntar siempre por síntomas de hipomanía, muy útil el Cuestionario de Trastornos del Humor (MDQ) que deberíamos realizar a cualquier paciente ante un episodio depresivo (sobre todo si es recurrente). Os lo dejamos a continuación, junto a otro material de consulta rápida que nos ha parecido muy útil para tener a mano.

Un saludo.

Detección del Trastorno Mental Grave en Atención Primaria (por el Dr. Romeu) from aneronda

Guía Práctica para la Detección de la Psicosis (AP) from aneronda

Detección del Trastorno Bipolar en AP. Test MDQ from aneronda

Nuevos Fármacos en Diabetes Tipo 2

  En la sesión de hoy el Dr. Miquel Morera ha hecho un repaso a los últimos fármacos comercializados para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2. Pese a las bondades que de ellos nos llegan por parte de la industria, hemos comentado cuestiones como la no superioridad en general con respecto a los tratamientos clásicos (metformina, sulfonilureas e insulina), su elevado coste, y por supuesto, cuestiones de seguridad (nada nuevo al hablar de medicamentos relativamente recientes).

Conclusión, en esto también de momento nos quedamos con los clásicos, a la espera de nuevas y más potentes evidencias.

Os dejamos sus diapositivas,

Un saludo.


  

Nous fàrmacs en diabetis: sendes velles i novelles (per Miquel Morera) from aneronda