Antidiabéticos Orales

Hace unas semanas Lorena García, residente de primer año de nuestro centro de salud repasaba en nuestra sesión de los martes los fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2: objetivos de control, algoritmo terapéutico, estrategias, dosis máximas, etc.  

Os dejamos su presentación, podéis consultarla haciendo clic aquí.

¡Feliz 2020 a tod@s!

Tratamiento de la Diabetes Tipo 2

Hace unas semanas María Bernabeu, residente de segundo año de nuestro centro de salud, hizo un repaso del tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) tras la introducción en el mercado estos últimos años de gran cantidad de fármacos nuevos. En su exposición María repasa los fármacos disponibles actualmente, sus indicaciones y contraindicaciones, así como el lugar que ocupan en los últimos algoritmos.

Una sesion polémica con opiniones encontradas acerca de las prioridades de las nuevas guías. Llama la atención el relego de las sulfonilureas, de todas ellas, y el hecho de que los nuevos fármacos hayan pasado a ocupar los primeros escalones del tratamiento (fundamentalmente inhibidores de SGLT-2 e inhibidores DPP-4) con el incremento de gasto que ello supone, además de los riesgos de seguridad a largo plazo y, sobre todo, en ausencia de mejoría de resultados clave.

Como preguntaba una compañera en la sesión: Pero entonces, ¿hacemos caso o no hacemos caso de las guías?

A propósito de la sesión y el debate os invitamos a echar un vistazo a este post de la plataforma No Gracias, que aunque es del 2015 sigue muy vigente y arroja datos muy interesantes en torno a la diabetes y su tratamiento: La industria de la diabetes y la “casta médica” que la alimenta.

Y a este otro ensayo sobre la importancia del control del peso en esta enfermedad, cómo se consigue la remisión de la misma en un porcentaje elevadísimo de casos: Control de peso en el ámbito de la atención primaria para la remisión de la diabetes tipo 2 (DiRECT): ensayo abierto, aleatorizado por grupos.


¿Tiene lógica estar gastando dinero a cascoporro en tratamientos que, si bien reducen un parámetro analítico -HbA1c- no presentan mejoría de resultados en salud, cuando la DM2 es una situación derivada de las condiciones de vida? ¿No sería mucho más coherente poner el foco en el origen, atacar las causas, y la causas de estas causas? Es doloroso pensar la ingente inversión de fondos derivados al tratamiento farmacológico de una entidad que podría  evitarse y resolverse en la mayoría de casos con la adopción de un estilo de vida saludable (dieta adecuada, ejercicio, etc) en una sociedad que fomenta precisamente lo contrario: mala dieta (otra industria potentísima), sedentarismo y "enfermedades" que suponen un chorreo de millones continuo con el consiguiente enriquecimiento y fortalecimiento de un sector industrial cada vez más perverso.

Un saludo y feliz año. 

Tratamiento de la diabetes tipo 2 de Alberto Pedro Salazar

Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes

En la sesión de hoy he presentado el primero de los 4 artículos que, trimestralmente, se van a ir presentando en cada una de las zonas básicas de salud del Departamento de La Ribera. Estos artículos, denominados "Artículos clave en terapéutica". Son seleccionados desde dirección para ser difundidos a todos los profesionales de la Medicina Familiar y Comunitaria del área dada su relevancia.
El que hoy he presentado era el Boletín Farmacoterapéutico de la Comundidad Valenciana de Diciembre de 2015, que contenía 6 artículos. Hacía referencia a las numerosas medidas no farmacológicas basadas en la evidencia que pueden ser empleadas para mejorar enfermedades de las más prevalentes tales como la artrosis, osteoporosis, fibromialgia, demencia, HTA, diabetes tipo 2 o dislipemia.
Os dejo el enlace para que podáis descargarlo y leerlo con atención: BIFTCV 2015

Tras la ponencia hemos tenido un debate muy interesante sobre la medicalización de situaciones cotidianas de la vida (divorcios, desempleo, etc.) y sobre quién recae la responsabilidad de que los pacientes no sean capaces de cambiar sus hábitos poco saludables.

 

Artículo clave en terapéutica 2016.1 from Eugenio Montero

Hiperlipemia masiva, a propósito de un caso

Hace unas semanas Gemma, residente de tercer año de MFyC, nos presentó un caso clínico que se le había presentado en consulta unos meses antes. A raíz de unas lesiones cutáneas...

Ahí os lo dejamos.

Saludos.

Salutogénesis imperfecta: Tratamiento no farmacológico de la diabetes tipo 2 y la hipertensión arterial

En la tercera sesión de las Tardes Terapéuticas del Hospital de la Ribera de este año, continuando con el ciclo de 'tratamiento no farmacológico' hablamos sobre el de la diabetes tipo 2 (DM2) y la hipertensión arterial (HTA). 

La DM2 está considerada como una epidemia de alcance mundial. Los principales responsables del aumento de esta enfermedad son la creciente prevalencia de la obesidad y los estilos de vida sedentarios. Por ello en la mayoría de pacientes con DM2 la correcta combinación entre dieta y ejercicio serían las únicas medidas necesarias para el control de sus anomalías metabólicas.

En HTA las medidas no farmacológicas son tan eficaces en el descenso de cifras como la monoterapia farmacológica.

Hablamos, por enésima vez, de la importancia de la dieta, el ejercicio, el control del peso, de no fumar. Medidas conocidas por todos, fundamentales en la prevención de muchas enfermedades, y básicas como parte del tratamiento no farmacológico de muchas otras (vimos algunos ejemplos en junio). Imprescindibles también para nuestro bienestar emocional, nuestra calidad de vida y para mantener nuestra autonomía en la 3ª edad (importantísimo esto último dado el grado de envejecimiento de la población). 

Sin embargo, si repasamos los datos del último informe nacional de salud sobre sedentarismo, obesidad (incluída la infantil) y tabaquismo, las cifras son alarmantes. Porcentajes de obesidad y sedentarismo muy elevados y en línea ascendente, y mucho más según descendemos en la escala social (más pobreza, menor nivel de estudios). ¿Estilo de vida o condiciones de vida?

Debemos reflexionar sobre el reparto de responsabilidades a la hora de tratar de invertir estas tendencias. La importancia de la cuestión desborda nuestro ámbito, y afrontarla con posibilidades de éxito requiere además del desarrollo de políticas y estrategias de Salud Pública de largo recorrido, que con una perspectiva comunitaria e intersectorial, ataquen las diferentes vertientes del problema. Es importante definir nuestro rol en estas actividades, reconociendo nuestras limitaciones. 

Y, dicho esto, qué podemos hacer nosotros además de ofrecer consejo individual desde la consulta. Cómo podemos animar y/o motivar a nuestras poblaciones a romper con un patrón cama-sillón tan arraigado (sillón del coche, de la oficina, del salón-TV, PC, etc.). En la sesión repasamos algunas iniciativas interesantes que se están llevando a cabo, a nivel nacional e internacional.

Os dejamos la presentación. Saludos!

Tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial from aneronda

Tiempo de volver a los IECA

    En la última sesión sobre artículos en clave terapéutica la Dra. Blanca Folch comentó dos metaanálisis publicados recientemente en los que se compara eficacia de IECA y ARA II en términos de disminución de la morbi-mortalidad en pacientes diabéticos.

Los IECA y ARA-II son fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina (SRA). Están indicados en el tratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardiaca sintomática, en prevención secundaria postinfarto agudo de miocardio (IAM) y en pacientes diabéticos hipertensos.

La mortalidad cardio-vascular en los pacientes con diabetes tipo 2 está incrementada entre 2-4 veces con respecto a la población general. En este sentido, parece ser que la supresión de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona (SRA) estaría relacionada con la reducción de la morbimortalidad en estos pacientes, aunque es un tema aún hoy controvertido. Por ello, asociaciones internacionales (la ADA, por ejemplo) y las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan, como primera opción, utilizar tanto los IECA como los ARA-II en el tratamiento de la HTA en el paciente diabético. Si tenemos en cuenta que los IECA llevan muchos más años en el mercado y su coste es mucho menor, sería lógico pensar que debieran ser de elección y más utilizados. Sin embargo, la realidad es otra.

En los últimos años hemos asistido a un aumento escandaloso en la prescripción de ARA II sobre IECA para la que no encontramos justificación alguna, y que ha supuesto un gasto desproporcionado e injustificado. Es obvio que la Industria Farmacéutica debía  recuperar el dinero invertido en la investigación de estos fármacos y para ello acompañó su lanzamiento de una potente campaña de marketing llegando a deslumbrarnos a casi todos con sus bondades. Aun así la única 'ventaja' aparente de ARA II sobre IECA es la disminución en la incidencia de tos (como efecto secundario relativamente frecuente de los IECA, y que en muchos casos motiva su retirada, efecto secundario también presente en los ARA II, todo sea dicho, aunque en menor proporción). Y podemos añadir alguna ventaja más como por ejemplo la existencia de todo tipo de combinaciones y a todas las dosis posibles (ARA-II con diuréticos, con calcio antagonistas, incluso triples terapias en un solo comprimido, de las que desgraciadamente no disponemos con IECA), que facilitan la cumplimentación. Hay que tener en cuenta la polimedicación a la que se ven sometidos los pacientes diabéticos tratando de controlar su RCV. Una lástima que no se hayan desarrollado este tipo de combinaciones con los IECA.

En términos de reducción de morbi-mortalidad disponemos de poca evidencia que unos sean superiores a los otros. Sería necesario disponer de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparasen ambas familias (pero supongo que no interesa gastar dinero en ellos, temiendo además los resultados). Los dos metaanálisis publicados en este sentido demuestran superioridad de los IECA frente a los ARA-II.

En el metaanalisis del BMJ de 2013 se evalua los efectos de diferentes tipos de antihipertensivos sobre 3 variables principales: mortalidad por cualquier causa, progresión a enfermedad renal terminal y niveles de creatinina plasmática en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los 63 estudios que analiza muestran la superioridad de los IECA frente a los ARAII en todas la variables y efecto renoprotector de los IECA. Los Beta-bloqueantes fueron los que peores resultados obtuvieron en cuanto a mortalidad comparado con otros fármacos. Si no se alcanza el control adecuado de la HTA, se recomienda la asociacion de IECA con un calcio antagonista.

El otro metaanálisis, JAMA de marzo de 2014, evalua el efecto de IECA y ARA II sobre la incidencia de mortalidad por cualquier causa, mortalida cardiovascular y eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos.  En éste los IECA asociaron una reducción de mortalidad por cualquier causa, de mortalidad cardiovascular y de eventos CV mayores (IAM y IC). En cambio el uso de ARA II asociaron reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca, pero no afectó a la mortalidad ni eventos cv mayores.

Por lo tanto, y a falta de más y mejor evidencia, los IECA deben considerase tratamiento de primera línea en el tratamiento de la HTA en el paciente diabético.

(En el entusiasmo por el bloqueo del SRA en algún momento se llegó a recomendar incluso el doble bloqueo, pero actualmente está desaconsejado, la AEMPs emitió una nota informativa el pasado Abril, por el aumento de riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal).

Os dejamos algunos enlaces interesante sobre este mismo tema: 'Sin duda, los IECA'; 'IECAS vs ARAII en morbimortalidad en Diabéticos. No dá igual'; 'La evidencia es clara: los IECA son de elección y los ARA-II, la alternativa'

Nuevos Fármacos en Diabetes Tipo 2

  En la sesión de hoy el Dr. Miquel Morera ha hecho un repaso a los últimos fármacos comercializados para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2. Pese a las bondades que de ellos nos llegan por parte de la industria, hemos comentado cuestiones como la no superioridad en general con respecto a los tratamientos clásicos (metformina, sulfonilureas e insulina), su elevado coste, y por supuesto, cuestiones de seguridad (nada nuevo al hablar de medicamentos relativamente recientes).

Conclusión, en esto también de momento nos quedamos con los clásicos, a la espera de nuevas y más potentes evidencias.

Os dejamos sus diapositivas,

Un saludo.


  

Nous fàrmacs en diabetis: sendes velles i novelles (per Miquel Morera) from aneronda