Retos de la Racionalidad en la Práctica Clínica

 "Una buena asistencia implica una asociación 
entre pacientes y profesionales sanitarios 
donde las personas importen más 

que sus trastornos de salud por separado"

M.McCartney

El martes pasado se estrenó Cristina Donato en nuestra sesión de los martes con un tema para reflexionar: Cómo conseguir la racionalidad en nuestra práctica clínica. Uno de las cuestiones que se abordaron fue la de cómo compatibilizar la medicina basada en la evidencia (MBE) con la medicina centrada en el paciente (MCP), y curiosamente unos días después nos encontramos con esta entrada en el blog El Rincón de Sísifo, y esta otra, en las que se comenta un artículo de Margaret McCartney que trata el mismo tema:

"La búsqueda de una asistencia sanitaria de mayor calidad debe incorporar una visión bifocal: un impulso incansable para mejorar los resultados dirigidos al paciente y basados en pruebas en todo el sistema, junto con un compromiso firme para centrarse en el paciente, fundamentado en la diversidad y la individualidad. Esto requiere una revolución, no solo en la investigación, las guías y la educación, sino también en las estructuras y contratos laborales".

Sin duda un gran reto para nuestro sistema.

Gracias Cristina, un placer tenerte en nuestro Equipo.

Os dejamos su presentación.

Un saludo.

Retos de la racionalidad en la práctica clínica (por Cristina Donato) from docenciaalgemesi

Tratamiento con Vitamina D: Evidencias y Controversias

Hace unas semanas el Dr. Morera nos hablaba en la sesión del martes sobre una de las últimas tendencias en suplementos, la vitamina D. Después de su sesión se han publicado algunas otras cosas muy interesantes sobre el mismo tema, alguna de las cuales podéis consultar aquí, y aquí.

Os dejamos su presentación. Sería interesante que después de tantos años y tantas 'modas' estas cuestiones nos hagan reflexionar. ¿Es posible que '(casi)toda la población' necesite un fármaco determinado en determinado momento de la vida porque los niveles de ese parámetro en '(casi)toda la población' están alterados en ese momento de su vida?? ¿O deberíamos, entre otras cosas, replantearnos el rango de normalidad?

Saludos. 

 

Vitamina D, Evidències i Controvèrsies (per Miquel Morera) from docenciaalgemesi

¿Quién teme al colesterol?

¿Es el colesterol tan malo como dicen? El 15 de septiembre el Dr Sanchis, evidencia en mano, trataba de dar respuesta a esta pregunta en nuestra sesión de los martes, y un día depués publicaban en nogracias una entrada de título casi idéntico: ¿Es tan malo el colesterol de la sangre como dicen?

• El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.

• El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.

• Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.

• El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.

• El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres

- See more at: http://www.nogracias.eu/2015/09/16/colesterol-de-la-sangre-no-es-tan-malo-por-sebastian-vignoli-carradori/#sthash.Y0XkxUiB.dpuf

• El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.

• El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.

• Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.

• El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.

• El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres

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• El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.

• El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.

• Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.

• El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.

• El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres

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• El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.

• El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.

• Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.

• El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.

• El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres

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• El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.

• El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.

• Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.

• El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.

• El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres

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Parece que, pese a que las guías, la industria farmacéutica y la publicidad se empeñan en decir lo contrario, no hay evidencia de que el colesterol sea tan malo como lo pintan. 

Lean y extraigan sus propias conclusiones.

Un saludo.

 


 

El colesterol, ¿tan malo como dicen? from docenciaalgemesi

Taller de Lectura Crítica (II): Estudios de No-Inferioridad

'It's not about how you look, 

it's about how you see'

  El viernes pasado de nuevo tuvimos taller de lectura crítica. En esta ocasión analizamos otro artículo, también publicado en New England Journal of Medicine, en  febrero de 2014. En el estudio  se compara Pregabalina con Pramipexol para el tratamiento del síndrome de piernas inquiertas (SPI). Se trata de un estudio de No-Inferioridad. Para analizarlo utilizamos el Cheklist de una extensión del CONSORT para estudios de este tipo que encontraréis aquí (pág. 1156). 

 La Dra. Pelayo dirigió el taller. Lo primero que nos aconseja al empezar a leer un artículo sobre un ensayo, un trabajo de investigación, es fijarnos en si hay alguna fuente de financiación (pero esto ya lo sabíamos tod@s, ¿no? ;). En este caso el estudio está financiado por la industria farmacéutica, en concreto por Pfizer. A partir de ahí, tal vez no deberíamos seguir leyendo, pero si lo hacemos, como hicimos, con mirada especialmente crítica.

 Al terminar la sesión, una sensación conocida de reafirmación en el más profundo escepticismo. Si una revista como esta, con su prestigio y su factor de impacto,  publica artículos de este tipo y difunde estudios realizados con tan poco rigor, ¿qué podemos esperar de la prensa científica?

 Os dejamos una presentación con diapositivas donde se puede ver la dinámica del taller y cómo fuimos diseccionando el artículo:

Taller de Lectura Crítica (I)

El viernes 14 de marzo inauguramos una nueva sección en la docencia de Algemesí, un taller de lectura crítica. La Dra. Marta Pelayo, compañera con una gran experiencia en este campo, colaboradora de Evidence Updates, se ha ofrecido a dirigir una serie de talleres en este sentido que consideramos de gran interés, no solo para los residentes sino también para el resto de compañeros, y de los que esperamos sacar mucho partido. De momento los realizaremos una vez al mes.

Previo al taller se remitió material a todos los asistentes que os dejamos aqui: Programa de Lectura Crítica CASPe, Critical Appraisal of a Journal Article, CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials.

Para empezar analizamos un ensayo clínico seleccionado por Marta publicado en el New England Journal of Medicine en Diciembre de 2013, titulado Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear y para su análisis utilizamos el cheklist del CONSORT (pg.699). Fuimos siguiendo y contestando uno a uno todos sus ítems.

La elección de este ensayo se realizó, más que por su interés desde atención primaria, por su rigurosa metodología.

Tras el análisis del artículo concluimos se trata de un ensayo con resultado negativo (no se observa diferencia entre cirugía real de la meniscopatía medial, en los casos descritos, y la cirugía ficticia). Que el estudio tiene una buena validez interna: buena aleatorización, adecuado tamaño de la muestra, triple ciego, seguimiento durante un año (tal vez un poco corto).

Pero, ¿qué hay de la validez externa? ¿Podría o debería este estudio modificar nuestra práctica? La respuesta a estas preguntas no puede hacerse únicamente en base a este estudio. Serían necesarios otros estudios para poder darles respuesta, tal vez alguno en nuestro medio.

Y casualmente buceando estos días en las redes hemos encontrado esta joyita de Juan V. Quintana (técnico de salud de la UD de MFyC de Alicante) donde hace un buen repaso teórico a todo lo que estuvimos trabajando de forma práctica en el taller. Pensamos que puede ser un buen apoyo para las próximas sesiones. Con su permiso os lo dejamos también.

Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica from Juan Quintana Cerezal

#NoSinEvidencia

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.

Por lo tanto, solicitamos:

 1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado mediante ensayos clínicos reproducibles unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada, ¿para qué hay que darlo?.

  2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.

  3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad persiga a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.

  4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.